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Nutrire? È una terapia

di Claudio Zanon, Ospedale Molinette di Torino
da www.lastampa.it

La terapia e nutrizione parenterale (leggasi idratazione ed introduzione di sostanze nutrizionali tramite la circolazione sanguigna) e la terapia e nutrizione enterale (leggasi introduzione di sostanze idratanti e nutrizionali nell’apparato digerente) sono terapie mediche a tutti gli effetti, prescrivibili solo da medici: richiedono un consenso da parte del paziente e certificati del Sistema sanitario nazionale, come atti terapeutici medici, con apposita voce di «Diagnosis related group», che ne regola il rimborso a strutture pubbliche o convenzionate. Non potrebbe essere altrimenti, poiché l’utilizzo di sacche nutrizionali implica una conoscenza medica del tipo di sacca da prescrivere, la capacità di introdurre invasivamente un sondino nell’intestino o nello stomaco, oppure una cannula infusionale in una vena centrale.

Sono procedure non prive di complicanze, descritte in numerosi articoli scientifici, e che necessitano di controlli periodici ed apposite manutenzioni e sostituzioni per prevenire gravi squilibri, come idroelettroliti ematici, infezioni, polmoniti, emorragie gastrointestinali, perforazioni intestinali. L’arte medica della prescrizione nutrizionale è tutelata da apposite società scientifiche internazionali ed aggiornata da numerosi articoli scientifici medici su riviste con «fattore di impatto» e a diffusione mondiale. Se si va sul sito Web www.medscape.com – uno dei siti specialistici più visitati dai medici e dai chirurghi – e si digita «enteral nutrition», si troveranno decine di articoli o revisioni di letteratura pubblicate su riviste mediche blasonate, la cui linea editoriale implica la pubblicazione di soli contributi scientifici medici.

D’altra parte, la stessa Corte di Cassazione sul caso Englaro affermava che «non v’è dubbio che l’idratazione e alimentazione artificiali con sondino nasogastrico costituiscono un trattamento sanitario. Esse, infatti, integrano un trattamento che sottende un sapere scientifico, che è posto in essere da medici, anche se poi proseguito da non medici, e consiste nella somministrazione di preparati come composto chimico implicanti procedure tecnologiche. Siffatta qualificazione è, del resto, convalidata dalla comunità scientifica internazionale». Questo è il pensiero ricorrente in tutti i Paesi nordeuropei, le cui comuni origine cristiane sono state oggetto di disputa per la Costituzione europea, e negli Usa, il Paese più religioso al mondo, dove il Presidente eletto giura sulla Bibbia che fu di Abramo Lincoln. La legislazione e la giurisprudenza statunitensi vietano i «Trattamenti sanitari obbligatori» (Tso) contro la volontà del paziente, come nel caso Quinlan del 1976, in cui la Suprema Corte definì legittima la procedura di sospensione dell’idratazione e nutrizione artificiale in pazienti in stato di coma vegetativo, in quello del 1983, in cui la «Commissione nazionale etica» vietava atti terapeutici contro la volontà del paziente, e, ancora, nel «caso Cruzan» del 1990 e nel «caso Schiavo» del 2005, in cui venivano ribaditi i medesimi concetti.

In Italia i «Trattamenti sanitari obbligatori» previsti per legge devono rispettare sia i diritti dell’individuo che l’interesse della comunità. Se sono previsti per pazienti psichiatrici ed infettivi pericolosi per se stessi e per la comunità, in ogni caso qualunque provvedimento obbligatorio proposto da un medico deve essere controfirmato dal sindaco del Comune dove si trova il paziente, proprio a tutela dei suoi diritti. Un’interessante revisione scientifica – intitolata «End of life care in the setting of cancer: withdrawing nutrition and hydratation» – chiarisce gli aspetti medici, legali, etici e psicologici sulla sospensione della terapia nutrizionale ed enterale in pazienti ammalati terminali di cancro su propria richiesta o su proposta del curante, come viene esercitata nel Paese – gli Usa – giustamente definito quale riferimento per democrazia e diritti civili. E’ il decalogo, a cui anche noi medici italiani ci atteniamo, e nel quale viene descritto, al di là di quello che si è detto di recente, come la sospensione dell’idratazione e della nutrizione comporti un aumento di produzione endogena di endorfine, con conseguente «peaceful» abbandono di una vita insostenibile. Consiglio la sua lettura ai membri delle commissioni del Senato e della Camera. Il Parlamento legiferi come di sua competenza, ma assumendosene la responsabilità senza affermazioni e principi che contrastano con i diritti della persona e con la scienza.

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